תקציר 

חלק ניכר מהקשישים מטופלים במספר תרופות ולאורך זמן, כדי לאזן מחלות כרוניות או למנוע הופעת תסמינים, החמרה או סיבוכים. בה בעת הם נמצאים בסיכון מוגבר לתופעות שליליות עקב הטיפול התרופתי.  הסיכון המוגבר בטיפול התרופתי עשוי לנבוע משינויים במטבוליזם התרופות הקשורים לגיל, ממאפייני התרופה והיחס בין תועלת לנזק וממצבו הבריאותי הכולל של המטופל הקשיש[ג1] [ג2] [ג3] , שעלול להיות מורכב וקשה לאיזון. מורכבות הטיפול התרופתי בקשישים עלולה כשלעצמה להגביר עוד יותר את הסיכון, עקב ליקויים תהליכיים אפשריים -  בשלב רישום התרופה, בתקשורת בין המטופל לרופא המטפל ובתהליכי העברת המידע בין הגורמים המטפלים השונים (לרבות ממשק האשפוז-קהילה). כיום יש מודעות גוברת לכך שאיכות הטיפול התרופתי בקשישים הינה בעיה מרכזית שדורשת התייחסות שיטתית. יש מגמה להטמיע במערכת הבריאות התערבויות אשר יצמצמו תהליכים בלתי-תקינים וימזערו סיכונים בטיפול התרופתי, במטרה לשפר את איכות הטיפול בקשישים. נושאים אלה יפורטו בסקירה.

 הטיפול בקשישים ובמוגבלים מהווה אתגר מרכזי למערכות בריאות ורווחה בעולם כולו. בסוף 2006 121,404 קשישים קיבלו מהביטוח הלאומי גמלת סיעוד, ו-19,000 קשישים שהו במוסדות לסיעודיים ולתשושי נפש.

עלות השהות במוסד לטיפול ממושך גבוהה הן למערכת הציבורית והן לקשיש ולבני-משפחתו. עלות ממוצעת של שהות בת שלוש שנים במוסד לטיפול ממושך היא כ-330,000 ₪, כאשר השתתפות החולה מגיעה בממוצע ל-25% מעלות זו. בשנת 2004 הטיפול הסיעודי בקהילה והאשפוז הסיעודי מומנו מתקציב המדינה בסכום של כ-3.8 מיליארד ₪ והשתתפות המשפחות עמדה על כ-1.4 מיליארד ₪ נוספים.

לנוכח המגבלות של מקורות המימון הציבוריים, גוברת ההכרה בצורך בשילוב בין מקורות פרטיים לציבוריים לצורך מימון הטיפול הסיעודי בקהילה או במוסדות סיעודיים. ביטוח סיעודי פרטי הינו אחת החלופות הנדונות כיום על-ידי קובעי המדיניות למימון הטיפול הסיעודי.

למחצית בקירוב מהאוכלוסייה הבוגרת יש כיום ביטוח סיעודי פרטי שנרכש דרך קופת-החולים או ישירות מחברת ביטוח מסחרית. מרבית בעלי הביטוח הסיעודי (88%) הם בעלי ביטוח קבוצתי, ומיעוטם בעלי ביטוח פרט. צרכנים רבים מתקשים בהבנת זכויותיהם וכן בהבנת המגבלות של הביטוח הסיעודי. בשנים האחרונות נעשו פעולות להסדרת ביטוח הפרט על-ידי המפקח על הביטוח, אך הסדרת הביטוח הקבוצתי מורכבת הרבה יותר, ועדיין יש נושאים שטרם הוסדרו באופן מלא. 

המאמר הנוכחי מתאר את אופן מימון הטיפול הסיעודי בישראל, בעיקר מימון האשפוז הסיעודי, ואת הבעיות הקיימות. מוצגות אפשרויות המימון העומדות בפני הצרכן הבודד, תוך  הרחבה בנושא הביטוח הסיעודי כמקור מימון אפשרי, כולל מאפייניו הייחודיים, בעיות שקיימות בשוק ותהליך ההסדרה.

למרות שכיחות הבעיה, היא אינה זוכה למענה הולם. רבים מהחולים הגריאטריים הסובלים מאי-שליטה במתן שתן אינם מאובחנים ואינם מטופלים. לעיתים קרובות החולים אינם מדווחים על הבעיה, כנראה מתוך מבוכה, והגורמים המטפלים אינם שואלים עליה, כנראה בשל מודעות נמוכה. מאחר שמצב זה מקטין את הסיכוי למציאת פתרון מיטבי לבעיה, ראוי שהגורמים המטפלים ילמדו לזהות ולהעריך את הבעיה ולטפל בה.

פרויקט "אבחון וטיפול באמ"ש בגיל השלישי" במרכז "שהם" לרפואה גריאטרית נועד לספק פתרונות הן למטופל ולמשפחתו והן לצוות המטפל, וזאת בהתאם להשקפת עולמו של בית-החולים "שהם," הדוגלת במחויבות לערך כבוד האדם, דאגה לאיכות חייו, עידוד השמירה על עצמאותו התפקודית, הגופנית והנפשית ואיכות ומצוינות בטיפול.

בבית-החולים הוקמה מרפאה לטיפול באי-שליטה במתן שתן, המנוהלת על-ידי רופאה ואחות מומחיות בתחום. המרפאה זמינה למטופלי בית-החולים ולחולי-חוץ מהקהילה. המרפאה הציבה לעצמה כמטרה לשמש כמרכז לאבחון ולטיפול באוכלוסיית הגיל השלישי הסובלת מאי-שליטה על סוגר השתן, ולקחת אחריות על הובלת ידע והכשרת צוותי טיפול במוסדות ובקהילה בתחום זה. במסגרת הפרויקט טופלו במרפאה 273 מטופלים הסובלים מכל סוגי האמ"ש, שמתוכם 65% היו נשים. לכל המטופלים היו מחלות נלוות מרובות ומגוונות. ברוב המקרים הטיפול שניתן היה התנהגותי. חלק מזערי מהמטופלים טופל בטיפול משולב, התנהגותי ותרופתי. כתוצאה מהטיפול הושגה שליטה מלאה או חלקית אצל 243 ממטופלי המרפאה – התגובה הטובה ביותר לטיפול מבין ענקי הגריאטריה (number needed to treat)  .NNT=2-3

מודל "שהם" הביא לשינוי ברמה האדמיניסטרטיבית, כאשר משרד הרווחה החליט לקבוע אמת-מידה נוספת של איכות לרישוי בתי-אבות: תהליך שיטתי לניהול הפרשות שתן. מרכז "שהם" נבחר להוביל את תוכנית ההכשרה ולהטמיע אותה בכלל בתי-האבות בארץ. הקורס הראשון לקידום הטיפול באי-שליטה במתן שתן במסגרת בתי-אבות בצפון הארץ התקיים בשנת 2007. 

לסיכום, הערכה וטיפול באי-שליטה במתן שתן אצל זקנים מהווים סמן חשוב לאיכות הטיפול בקהילה ובמוסדות האשפוז (עפ"י מבחן סטטיסטי בשם ACOVE-3QI). מצאנו קשר סטטיסטי מובהק בין הטיפול לבין שיפור בשליטה וירידה בעלויות. גיל גבוה ומצב קוגניטיבי ירוד אינם מנבאים כישלון בטיפול.

עבודתה של המרפאה לשיפור שליטה בסוגר השתן הביאה לפריצות דרך משמעותיות, החל ברמת המטופל ומשפחתו, המשך ברמה המוסדית, עם שינוי הגישה של צוות בית-החולים, וכלה ברמה הארצית, עם שינוי העמדות וההתייחסות והעלאת המודעות לנושא. הישגים אלה תורמים לשיפור איכות החיים של הקשיש ומשפחתו ולהפחתת עלויות הטיפול.

דליפת שתן היא אחת הבעיות השכיחות בתפקוד רצפת האגן. הבעיה קיימת בכל קבוצות האוכלוסייה, בכל הגילאים, נפוצה יותר אצל נשים מאשר אצל גברים ושכיחותה עולה עם הגיל.

על-פי דיווחים מקובלים, כשליש מהנשים מעל גיל 70 סובלות מאי-שליטה על השתן, אך הגיל כשלעצמו אינו הסיבה היחידה למצב. גורמים ביו-פסיכו-סוציאליים תורמים לשיעורי הימצאות גבוהים של הבעיה.

טיפולים שונים ניתנים לנשים באוכלוסייה הגריאטרית הסובלות מדליפות שתן. בין הטיפולים השמרניים נכלל הטיפול הפיזיותרפי, שניתן על-ידי פיזיותרפיסטים בעלי הכשרה בשיקום רצפת האגן.

במאמר זה יוצגו הליקויים השונים בתפקוד רצפת האגן באוכלוסייה הגריאטרית, שבהם ניתן לטפל באמצעות פיזיותרפיה. יסקרו האמצעים והשיטות לטיפול בדליפות שתן, כגון: טיפול התנהגותי, אימון שרירי רצפת האגן, טכניקות ידניות, משוב ביולוגי, גירויים חשמליים, הדרכה ליציבה נכונה ושימוש נכון בגוף. כמו-כן יוצגו השפעותיהם של טיפולים אלה כחלק משיתוף-הפעולה בשיקום הרב-מקצועי.

המועצה הלאומית לגריאטריה היא הגוף המקצועי הרשמי בישראל, הממונה על-ידי משרד הבריאות, שתפקידו להתוות המלצות למדיניות הטיפול בתחום הגריאטריה. בשנת 1999 מינתה המועצה ועדה לקביעת קריטריונים וקווים מנחים לגבי העברת חולים קשישים למחלקות שיקומיות ולמחלקות שיקומיות גריאטריות. הוועדה גיבשה קריטריונים לקבלה ולשחרור של חולים ממחלקות שיקומיות. חבריה, בכירים במקצועם, נבחרו מתחומי-ידע שונים העוסקים בחולים קשישים, בכללם רפואה גריאטרית, שיקום, סיעוד, פיזיותרפיה ומִנהל קופות חולים ובתי חולים. . הוועדה קבעה המלצות פרטניות לגבי הקריטריונים לקבלה, לטיפול ולשחרור במחלקות שיקום ושיקום גריאטרי. המלצות נפרדות הותוו עבור חולים שזקוקים לשיקום  אורתופדי או נוירולוגי, וחולים לאחר ירידה תפקודית מסיבות שונות. המלצות אלו הועברו לראשי קופות-החולים ולמנהלי בתי-חולים גריאטריים ושיקומיים שהסתייגויותיהם והמלצותיהם נלקחו בחשבון. ההמלצות המסכמות אושרו על-ידי משרד הבריאות.  

הפרעות תפקודיות ברצפת האגן שכיחות אצל נשים ושכיחותן עולה עם הגיל. הפרעות אלו כוללות: צניחת איברי האגן, קשיים במתן שתן, דליפת שתן וצואה, הפרעות בתפקוד מיני ותסמונות כאב כרוני.

איברי האגן  נמצאים בצמוד זה לזה, והפרעה בתפקוד באחד המדורים עלולה להשפיע על המדורים השכנים. העצבוב של רצפת האגן ואיברי האגן מורכב וניזון מהמערכת הרצונית והבלתי-רצונית (אוטונומית). לתפקודים גבוהים[1] יש השפעה ניכרת על התחושה המתקבלת מאיברי האגן ועל מנגנוני שליטה בסוגרים, עובדה שהופכת את הפגיעה התפקודית למורכבת אף יותר.

גורמי סיכון לפגיעה בתפקוד רצפת האגן הינם: גיל, היריון, לידה, ולדנות (עלייה במספר הלידות), מוצא, גנטיקה, השמנת יתר, מצבי עלייה בלחץ התוך-בטני ועוד. הנזק שנגרם במהלך הריון ולידה נובע משילוב של פגיעה והיחלשות של רקמת החיבור התומכת באיברי האגן, קרעים בשרירים ופגיעה עצבית. עם הגיל חלה ירידה ברמות האסטרוגן וקיימת החמרה של הנזקים הקיימים, המלווה בעלייה בשכיחות ההתבטאות של התופעות הקליניות של פגיעה ברצפת האגן ובתפקוד הסוגרים. בגיל המבוגר יתכן קושי במודעות לצורך להישאר יבשים בשל פגיעה קוגניטיבית ובנוסף יתכנו קשיי ניידות או קושי להתפשט ולהתלבש.

הקפדה על השתנה מתוזמנת, נגישות לשירותים ושימוש באמצעים פשוטים להקלת התפשטות מהירה (החלפת כפתורים ורוכסנים בסקוטש) יכולים להפחית למינימום את מספר אירועי דליפת השתן. בנוסף לכך, טיפול בדלקת בדרכי השתן, טיפול ביובש נרתיקי באמצעות מתן אסטרוגן מקומי, שינויים תרופתיים, טיפול במצבים שגורמים להפרשה מוגברת של שתן  וטיפול בעצירות יכולים לשפר ואף למנוע דליפת שתן אצל נשים מבוגרות. בגיל המבוגר יתכנו גם מצבים חולפים הגורמים לדליפת שתן, כמו מצב בלבול בעקבות נטילת תרופות או מחלה חריפה. טיפול ושיקום מתאימים עשויים להחזיר את הקשיש/ה למצבם התפקודי הקודם ובכללו לשליטה על הסוגרים.

הגישה לאבחון הפרעות בתפקוד רצפת האגן אצל נשים מבוגרות שונה מהגישה המקובלת בקבוצות הגיל הצעירות יותר.  בנשים מבוגרות מסתפק הצוות הרפואי פעמים רבות בבירור ראשוני ובמתן טיפול ללא שימוש באמצעי אבחנה מורכבים.

הטיפול באדם המבוגר מציב בפנינו בעיות אתיות מרובות. זאת היות שכיום החולים מאריכים ימים, חיים שנים רבות עם מחלותיהם הכרוניות, ורבים שוהים בשנותיהם האחרונות במסגרות אשפוז ממושך.

בשנים האחרונות מתחולל שינוי, המתבטא בכך שהמטופל עומד במרכז והוא זה שמחליט, בעוד שהמטפל נדחק הצידה.  האוטנומיה של המטופל גברה אם כן על הפטרנליזם של המטפל. עם זאת, שינוי זה מחלחל לאט. לפיכך הדילמה הרפואית-אתית מתעצמת בגיל המבוגר, שבו האדם תלותי במטפל, חלש ולעיתים לא צלול בסוף חייו, ורוב  ההחלטות מתקבלות על-ידי אחרים במצבי לחץ שדורשים החלטות מיידיות.

רבות מההחלטות המתקבלות בגיל המבוגר, אינן מתחשבות בחולה מבחינה רגשית וערכית ואינן מכבדות את רצונותיו והעדפותיו. כך למשל, הימנעות מטיפול פולשני בחולה הסופני צריכה להינקט תוך הדגשת הטיפול התומך שנועד למנוע כאב, סבל ואי-נוחות. ליווי החולה והמשפחה בתהליך הגסיסה ואי-נטישת החולה לפני מותו הם חובתו של המטפל, שכן המוות הוא טבעי ואינו בהכרח כישלון רפואי.

בעיה נוספת היא שהחולים ומשפחותיהם אינם מוכנים להתמודד עם דילמות אתיות ורואים בהם טאבו. כתוצאה מכך, רבות מהדילמות נשארות בלתי-פתורות בסוף החיים.

המאמר הנוכחי דן, מנקודת מבט גריאטרית, במושגים באתיקה הרפואית שמתייחסים לחולה בסוף ימיו, כגון: עיקרון האוטונומיה, כשירות רפואית (קומפטנטיות), הסכמה מדעת והנחיות מוקדמות. בנוסף לכך המאמר עוסק בדילמות אתיות יומיומיות המתרחשות במסגרות לאשפוז ממושך ( (LTC - Long Term Care וקשורות למטופלים שרובם תלותיים ובעלי תפקוד גופני וקוגנטיבי ירוד. הדילמות הן: מתן הזנה דרך צנרת לקיבה, ביצוע קשירות והגבלת המטופלים, העברות לבתי-חולים, טיפול תומך בחודשי החיים האחרונים ושמירה על זכויות החולים.

מנכ"ל משרד הבריאות מינה במשך השנים שמונה-עשרה מועצות לאומיות הפועלות בתחומים שונים של מערכת הבריאות. המועצות הלאומיות הינן  גופים מקצועיים רב-מערכתיים ובלתי-תלויים שמייעצים להנהלת משרד הבריאות בעניין ההתפתחויות והשינויים שיש לבצע במערכת הבריאות. המועצות מהוות מנגנון מקצועי לקידום ולעדכון  מערכת הבריאות. חברי המועצות הינם בעלי-מקצוע מובילים בתחומם והם עושים את עבודתם בהתנדבות.

בשנת 1996 מינה מנכ"ל משרד הבריאות את המועצה הלאומית לגריאטריה, עקב הגידול המתמיד של האוכלוסייה המזדקנת, הצרכים המיוחדים שלה והתפתחות הרפואה בכלל והטיפול בזקן בפרט.

המועצה הלאומית לגריאטריה מורכבת ממומחים בתחומים שונים ומנציגי המוסדות הפועלים בשטח זה, כגון משרד הבריאות, משרד הרווחה, הביטוח הלאומי, אש"ל,   ברוקדייל וכן נציגי ארבע קופות-החולים. נציגי אגף הגריאטריה של משרד הבריאות מהווים חלק חשוב מהרכב המועצה והם עובדים בשיתוף פעולה הדוק איתה.

מטרות המועצה הלאומית לגריאטריה הן: גיבוש המדיניות ביחס לבריאות לאוכלוסייה המבוגרת, קביעת אמות-מידה לבטיחות ולטיפול, קביעת מספר המיטות הגריאטריות הנחוצות ומתן הנחיות מתאימות לגבי הטיפול השוטף.

במשך השנים  המועצה  דנה בנושאים רבים, ביניהם הכנת תוכנית לאומית שתתווה דרכי פעולה לקידום הבריאות והרפואה בגיל המבוגר. נושא אחר שנדון ביסודיות בשיתוף עם המועצות האחרות היה בעיית האוסטאופורוזיס והסיבוכים שלו, ובמיוחד שבר צוואר עצם הירך ושיקומו לאחר אשפוז במחלקה אורטופדית. כמו-כן נדונו נושאים כגון שימוש מושכל בתרופות, טיפול  אפשרי באמצעים של עיכוב תהליכי ההזדקנות (anti-aging), מצוקת האשפוז,  השמנה בגיל המבוגר, סוכרת ונושאים רבים נוספים.

פעילות המועצות הלאומיות מהווה כלי חשוב ובלתי-תלוי לגיבוש ההמלצות למשרד הבריאות. המועצות תורמות לפיכך תרומה חשובה לקידום בריאותה ורווחתה של אוכלוסיית המדינה.

בשנות השישים של המאה העשרים התפתחה באנגליה ובארצות-הברית תנועת ההוספיס המודרנית, שזיהתה את הליקויים החמורים בדרך הטיפול של נותני השירותי הבריאותי בנוטים למות, והציעה גישה אחרת: טיפול פליאטיבי. טיפול פליאטיבי ניתן בכל שלבי המחלה, לצד הטיפול הקורטיבי ובמקביל אליו. קיימת הסכמה רחבה בדבר חיוניות הטיפול הפליאטיבי לחולי סרטן, ומתרחבת הטענה שיש צורך בטיפול פליאטיבי גם לחולים הסובלים ממחלות חשוכות מרפא אחרות.

בישראל החלו בתוכנית הטיפול הפליאטיבי הראשונה לפני שבע-עשרה שנה. בשנת 1982 עדיין לא היו יחידות  הוספיס-בית בישראל, ואילו כיום יש עשרים יחידות הוספיס-בית הפזורות בכל רחבי הארץ. בשנת 2004 החל פרויקט משותף של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב יחד עם 'אשל', עמותת 'תמיכה', האגודה למלחמה בסרטן, משרד הבריאות וארבעת קופות-החולים לשם הקמת תוכנית הכשרה ארצית לטיפול פליאטיבי.  התוכנית זוכה לתמיכתה של הפדרציה היהודית בניו יורק (UJA).

בשנת 2004 מונתה על-ידי מנכ"ל משרד הבריאות ועדה שכללה ייצוג של ארבע מועצות לאומיות –  גריאטריה, אונקולוגיה, בריאות הקהילה ופדיאטריה – כדי לגבש המלצות על מתכונת השירותים הפליאטיביים במדינת ישראל . מסקנות והמלצות הוועדה הן:

- קיים מחסור קריטי במיטות פליאטיביות ייעודיות.

- יש להקים יחידות ייעוץ פליאטיביות בכל בית-חולים כללי ובבתי-חולים גריאטריים.

- יש להגדיל את מספר יחידות ההוספיס-בית ולהעלות את מספר המטופלים בכל יחידה.

- יש להציע לאוכלוסייה שירות הוספיס בטווח גיאוגרפי סביר, עם זמינות ונגישות במשך 24 שעות ביממה.

- על כל מוסד אשפוזי להגדיר צוות פליאטיבי שנותן ייעוץ ומטפל במקרים מורכבים.

- יש להגדיר מצבת כוח-אדם להוספיס-בית ולמחלקה פליאטיבית ייעודית.

- יש להגדיר הכשרה בסיסית לצוותים הפליאטיביים המומחים.